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基本医疗保险定点医疗机构资格审核制度

来源:岳阳市人社局 发布时间:2015-05-22 12:00 浏览次数:1
责任单位 医疗生育保险科
责任人 科长负责制下 分管岗位工作人员具体负责。
权力行使依据

1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

2、《湖南省人民政府办公厅关于保留部分行政许可审批项目的通知》(湘政办发〔2008〕34号)项目目录第36页

3、岳阳市人民政府关于印发《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知(岳政发[1999]35号)第49条、第50条四、受理(使用)范围。

受理(适用)范围

希望参加办理医保基金支付医药费用的医疗机构

申报条件

1、具备条件的合法医疗机构。

2、有下列情况之一的 不能批准为基本医疗保险定点医疗机构:①未经卫生行政部门批准,取得合法行医资格的个体经营的诊所、门诊部或医院 ②医疗机构过于集中或分布不合理的;③因严重违反城镇职工基本医疗保险规定被暂停或取消定点医疗机构资格 期限未满或整改不彻底的。

申报材料

1、提交医保定点申请报告;

2、填报《岳阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申报书》;

3、提供《医疗机构执业许可证》正副本原件 并提交复印件;

4、提供全部职工花名册(包含姓名、身份证号码、工资等 并注明参保状态)、劳动用工合同和上月社会保险缴费单原件,并提交复印件;

5、医疗机构负责人(法人代表)和医疗保险负责人、联系人名单及电话、科室设置情况及负责人名单、电话 正副科主任和副主任医师的名单、签名字样;

6、符合医疗机构评审标准的证明材料;

7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

8、提供专业技术人员任职资格证书和执业证书原件 并提交复印件;

9、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人数、平均诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等) 现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表;

10、提交医疗机构管理规章等制度;

11、提供医药服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件 并提交复印件;

12、申报医疗机构所处地理位置图;

13、市人力资源和社会保障局医保科规定的其他资料(单位参加五险等证明材料)。

办理程序和时限

1、申报 申报单位按要求准备上述资料,顺序装订成册 报市人力资源和社会保障局医保科。医保科负责指导申报和资料审核 对不符合要求的申报资料,退还申报单位。

2、审批 市人力资源和社会保障局医保科对于申报资料合格的单位,组织实地查看、评估 实地查看不合格的,申报资料退还申报单位;实地查看合格的 按程序进行审批。

  市人力资源和社会保障局医保科自受理申报之日起6个月内(一年两批) 确定申报合格单位的定点资格,制发批文和证牌。

3、变更 定点医疗机构的单位名称、地址、执业范围、机构法人等发生变更,应自相关行政管理部门批准变更之日起一个月内 填写变更申请表,提供相关单位或部门同意变更的有效批文及相关资料 并提交复印件。

  市人力资源和社会保障局医保科负责审核 对一个月内申请变更不符合要求的,通知市医疗保险经办机构暂停医保相关结算 申请变更条件合格的,市人力资源和社会保障局医保科按程序进行审批。

4、限期整改 “定点医疗机构”单位发生下列情形之一的,责令其限期整改 整改期间,停止其医药费用结算 所有违规行为和停止结算期间所发生的费用医疗保险基金不予支付,已支付的费用由医保经办机构全额追回。

①无正当理由拒绝为参保人员提供医疗保险服务或提供过度服务的;

②为参保人员提供医疗保险服务时 出现医药差错或事故,并经有关单位和部门认定 造成不良社会影响的;

③由于“定点医疗机构”单位工作人员违规或不当行为 造成医保基金支出或参保人员个人支付费用增加的;

④拒绝接受人力资源和社会保障局监督人员检查的;

⑤其他违反医疗保险政策规定的行为 情节较轻的,限期整改 整改期满,由整改单位提出恢复医保结算申请 报市人力资源和社会保障局医保科确定。

5、注销(或取消定点资格) 有下列情形之一的,取消定点资格 并收回证牌:①被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》之一的;②除公立医疗机构外 其他医保定点单位变更法人后,重新申请不符合要求的 ③违反我市医疗保险政策规定,情节严重 影响恶劣的;④单位欠缴社会保险费连续3个月 累计达到6个月的;⑤拒不参加或不配合市人力资源和社会保障局医保科组织的检查或年审的 ⑥经市人力资源和社会保障局医保科检查或年审不合格的。

  取消定点资格的单位 自取消定点资格之日起1年内不得再次申报定点。

监督检查

1、局监察室负责监督定点医疗机构资格审查 协调解决定点医疗机构资格审查中存在的问题。

2、主管领导对定点医疗机构资格审查工作进行监督。

责任追究

按《岳阳市劳动和社会保障局机关工作人员有错无为责任追究实施细则》岳市劳社[2009]47号执行

办理流程  
办公地点 岳阳市人力资源和社会保障局西院医疗生育保险科
办理时限 每年二批 每年4月~9月一批,10月~下年3月一批